 ▲ 거짓청구 주요 적발사례(자료=보건복지부) © |
보건복지부가 코로나19로 2024~2025년 중단됐던 건강보험 기획조사를 올해 하반기 재개한다고 5일 밝혔다.
기획조사는 건강보험 제도 운영 과정에서 개선이 필요하거나 사회적으로 문제가 제기된 분야를 집중 점검하는 현지조사 유형이다. 6월 준비기간을 거쳐 이르면 8월부터 본격 시행된다.
이번 기획조사에서는 △입원·내원일수 부풀리기 △비급여 진료 후 건강보험 진료비 이중청구 △실제 실시하지 않은 검사·처치·투약 비용 청구 △의료행위 건수 부풀리기 △실제 근무하지 않은 의료인력 허위 신고 △무자격자 진료·조제 비용 청구 등 거짓청구 유형을 집중 점검한다.
실제로 거짓청구로 적발된 건강보험 재정 누수액은 연평균 약 96억 원으로 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지한다. 복지부는 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템(198개 판단 기준 활용)을 통해 위험도를 분석해 조사 대상을 선별할 계획이다.
거짓청구가 확인되면 부당이득금을 전액 환수하고 최대 1년 업무정지 처분을 내린다. 과징금은 부당금액의 최대 5배까지 부과 가능해, 부당청구 20억 원인 경우 환수 20억 원에 과징금 최대 100억 원을 더해 총 120억 원을 징수할 수 있다. 거짓청구 금액 1,500만 원 이상이거나 비율이 20% 이상이면 기관명과 위반 사실이 공개된다. 진료기록부 허위 작성 등 의료법 위반 시 해당 의료인은 최대 1년 자격정지 처분을 받는다.
권병기 보건복지부 건강보험정책국장은 "거짓·부당청구 없는 정상적인 청구문화를 정착시켜 국민의 소중한 보험료로 운영되는 건강보험 재정 누수를 막겠다"고 밝혔다.
[기자 코멘트]
충남·충청권은 천안·아산·대전을 중심으로 의료기관 밀도가 높은 지역이다. 특히 요양병원과 한방병원이 농촌 지역에 산재해 있어 입원일수 부풀리기와 허위 인력 신고 등의 거짓청구에 취약한 구조를 갖고 있다는 지적이 있어 왔다.
이번 기획조사 재개가 충청권 요양·의료기관의 자정 계기가 되기를 기대한다. 동시에 선량한 중소 의원과 요양기관이 행정 부담을 과도하게 짊어지지 않도록 조사 방식의 공정성과 투명성 확보가 중요하다.
충남도 의사회와 의료기관 종사자들을 대상으로 한 사전 교육과 자율 점검 기회 부여가 병행된다면, 제도의 수용성과 실효성을 함께 높일 수 있을 것이다.
미디어코리아 박상찬 기자 mknews114@gmail.com